球蛋白显著增高，白球比异常？诊断时，医生千万不能遗漏它……|一“诊”见血

医学界血液频道 2021-12-24

The following article is from 检验医学 Author 李子成

从实验室检查的线索，看血液科疾病诊断！

前言

临床工作中，实验室检查结果往往能帮助大家明确患者诊断及鉴别。今天，我们从一项肝功能入手，分享一则病例，大家看看这位老爷爷到底患上的是哪类疾病？

案例经过

78岁患者右耳前皮肤肿物红肿溃烂不愈1月，球蛋白异常增高10余天，期间，偶有双侧胸前区胸骨胀痛感，但查体未见明显异常。辗转多家医院一直没能明确诊断。本次入院后，医生立即为其完善初步实验室检查，结果如下：

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图1 血常规结果；图2 骨髓涂片结果报告；图3 生化检测指标

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图4 外周血涂片（X100油镜）

▌ 免疫球蛋白定量：

免疫球蛋白G：4.4 g/L（参考范围8.6~17.4 g/L）；
免疫球蛋白M：130000.00 mg/L（参考范围300~2200 mg/L）
免疫球蛋白A：175.00 mg/L（参考范围1000~4200 mg/L）
补体C3：772.00 mg/L（参考范围700~1400 mg/L）
补体C4：268.00 mg/L（参考范围100~400 mg/L）

▌ 轻链测定及其比值：

Κ轻链：11000 mg/dl（参考范围598~1329 mg/dl）
λ轻链：157 mg/dl（参考范围280~665 mg/dl）
Κ/λ比值：70.06
血沉：120 mm/h（参考范围0~43 mm/h）

凝血常规、尿常规、便常规大致正常。

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图5 血清蛋白电泳；图6 免疫固定电泳

案例分析

实验室结果看到这儿，血常规、外周血及骨髓涂片结果、生化免疫结果都仿佛提示着什么，但可能最能引起大家注意的是血清蛋白电泳及血清免疫固定电泳所示的M蛋白。

那么，什么是M蛋白呢？

M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆大量增殖时所产生的一种异常免疫球蛋白，常见于多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）、原发性巨球蛋白血症（macroglobulinemia）、原发性淀粉样变性、意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）等多种淋巴细胞或浆细胞克隆增殖性疾病，其中以MM多见^[1]。

这个患者的诊断会是MM吗？

为了彻底弄清楚，医生进一步为其做了免疫表型、MYD88突变基因检测、细胞遗传学检测、骨髓活检（骨髓镜检和免疫组化）等一系列检查。实验结果如下：

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图7-8 免疫分型结果；图9 MYD88基因突变检测结果

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图10 染色体核型分析结果

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图11 相关遗传学检测结果

图12骨髓活检结果

最终确诊：

1、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症

2、表皮囊肿（伴感染）

1华氏巨球蛋白血症（WM）
WM是血液中呈现大量单克隆巨球蛋白(IgM)为特征的B淋巴细胞恶性突变。本病好发于老年人，临床发展缓慢，表现为乏力、关节痛、神经系统症状，肝脾淋巴结可肿大等。免疫球蛋白IgM显著增高。
不同于MM，WM患者很少出现溶骨性改变、肾功能减退及淀粉样变性。患者骨髓象突出的特点是淋巴样浆细胞弥漫性增生，巨核细胞一般少见。血象中也可出现此类细胞^[2]。2临床表现
肿瘤浸润相关症状，如肝、脾、淋巴结肿大，淋巴浆细胞浸润骨髓导致的贫血等；
高黏滞综合征，可表现为头痛、头晕、共济失调、视觉障碍、耳鸣等；
单克隆IgM所引起的自身免疫反应，如继发冷球蛋白血症、溶血性贫血、周围神经病变等；
轻链沉积效应，如继发淀粉样变等。3WM的诊断核心包括3点
①血清存在单克隆IgM型免疫球蛋白；
②骨髓内可以见到典型的淋巴浆细胞；
③存在相关的临床症状，如果只存在血清单克隆IgM，则诊断为IgM-MGUS；如果符合前2条，则诊断为冒烟型WM；只有符合全部3条，才诊断为症状性WM。4WM涉及了相关免疫表型、细胞遗传、分子生物学的改变
典型的免疫表型：sIgM+、CD19+、CD20+、CD22+，尚有10%～20%的患者表达CD5、CD10或CD23；多数CD5阴性，CD10、CD3和CD103为阴性。
细胞遗传学改变：约80%的WM患者有染色体核型的改变，可以是复杂核型改变，约在42%的患者中，有6q基因缺失，并与不良预后有关。6q、11q、17q基因缺失和4、12、18染色体三体均对生存率有不良的影响。此外，还可有20q-、+5、-8等异常染色体核型改变。
分子生物学改变：MYD88突变、CXCR4突变、TP53改变^[3]。

总结

WM、MM及MGUS等均属于浆细胞病，在诊断中单纯依赖形态学有些幼稚细胞不能确定来源，很容易误诊为多发性骨髓瘤或漏诊，需用新的检查手段——免疫分型、染色体等有助于鉴别。及时、早期诊断，能给患者提供最佳治疗时机^[4]。

参考资料：
[1]富显果，陈康银，张捷，等.血清蛋白电泳在M蛋白相关疾病中的应用[J].国际检验医学杂志.2011年20期.[2]孙晓盈，王海.细胞形态相似的血液病鉴别诊断分析[J].中国实验诊断学.2008年01期.[3]李丽丽，刘沁华，夏瑞祥.华氏巨球蛋白血症诊断和治疗[J].临床荟萃.2019年06期.[4]李晓芸，付昱，李军.多发性骨髓瘤诊断中需注意的问题[J].西部医学.2009年12期.

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